FALSA MOTIVACIÓN - Concepto y clases : por error de hecho, por error de derecho / ERROR

La falsa motivación se presenta cuando la situación de hecho que sirve de fundamento al acto administrativo se revela inexistente, o cuando existiendo unos hechos, éstos han sido calificados erradamente desde el punto de vista jurídico, generándose en la primera hipótesis, el error de hecho, y en la segunda, el error de derecho, como modalidades diferentes de la falsa motivación.  

FALSA MOTIVACIÓN - La inexistencia por prueba de los hechos y fundamentos de la sanción / SERVICIO PUBLICO DE SALUD - Fallas en calidad y eficiencia / ISS - Clínica San Pedro Claver

En el caso en estudio no puede afirmarse que se hubiera presentado ninguna de las dos situaciones descritas porque la Supersalud encontró probados jurídicamente unos hechos que constituyen razones valederas para imponer la sanción que ahora contradice el ISS.   Al respecto, muestra el expediente que, en primer lugar, la fundamentación de la decisión sancionatoria no está alejada de la realidad ya que, además del recuento de lo acaecido en el trámite de la investigación administrativa, la resolución núm. 0900 de 8 de agosto de 1996 señala: "5. Que una vez analizada la respuesta del pliego de cargos y el informe técnico realizado por profesional de esta Superintendencia se puede concluir que no se desvirtuaron los cargos hechos a dicha clínica, ya que a la paciente definitivamente no se le prestó la atención oportuna integral y continua, pues hubo deficiencias en la elaboración de la historia clínica y no se hicieron los controles correspondientes para diagnosticar un buen trabajo de parto, siendo que ya existía sufrimiento fetal agudo. Todo esto apunta a fallas en la calidad en la prestación del servicio, siendo violados los artículos 153, en su numeral 9, y el 185 de la Ley 100 de 1993."  Tampoco encuentra la Sala que la decisión adoptada por la Supersalud no atienda los fines de la norma en que se ampara, habida cuenta de que, tanto en el pliego de cargos como en la resolución sancionatoria, se enuncian como violados los artículos 153, num. 9, y 185 de la Ley 100 de 1993.  

CONSEJO DE ESTADO

SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

SECCIÓN PRIMERA

Consejero ponente: MANUEL SANTIAGO URUETA AYOLA

Santa Fe de Bogotá, D. C., diecisiete (17) de febrero del dos mil (2000).

Radicación número:  5501

Actor:  INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES

Referencia: APELACION SENTENCIA

La Sala decide el recurso de apelación interpuesto mediante apoderado por la parte demandante contra la sentencia que negó las súplicas de la demanda, proferida por la Subsección B de la Sección Primera del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, el 19 de diciembre de 1998, en el proceso de la referencia.

I - ANTECEDENTES

I. 1.   LA DEMANDA

I. 1. 1.  Pretensiones

El actor persigue la nulidad de las resoluciones núms. 0900 de 8 de agosto de 1996, expedida por la Dirección de Inspección y Vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, mediante la cual se impuso al ISS - Clínica San Pedro Claver una multa equivalente a 250 salarios mínimos diarios vigentes a la fecha de ejecutoria de la decisión, y de la número 1127 de 3 de octubre de 1996, que resolvió el recurso de reposición impetrado contra la decisión sancionatoria.

Se originan las pretensiones expuestas en que el 26 de septiembre de 1994, la señora Marta Lucía Piñeros puso en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud los hechos que, en su sentir, constituyen las irregularidades cometidas en la Clínica San Pedro Claver durante el nacimiento de su hijo, quien días después falleció.

La entidad de vigilancia abrió investigación administrativa en contra del ISS - Clínica San Pedro Claver y solicitó las explicaciones por la falta de evaluación clínica y de monitoreo continuo del estado del feto y de la paciente durante el trabajo de parto.

La respuesta del investigado no se tuvo en cuenta porque la Supersalud se apoyó en el informe médico realizado por un sólo profesional, no obstante que se aportaron varios conceptos científicos, incluyendo el del Comité Médico.

Expedida la resolución núm. 00900 de 8 de agosto de 1996, el Director del ISS interpuso el recurso de reposición contra la sanción impuesta, apoyándose en los fundamentos médicos suscritos por el Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia, razones que no fueron atendidas cuando se decidió la vía impugnativa.

I. 1. 2.  Normas violadas y el concepto de la violación

Centra el demandante la violación que denuncia, en tres cargos:

Se violó el artículo 29 de la Constitución Política porque el concepto médico obtenido durante la investigación administrativa por la Superintendencia Nacional de Salud desprecia todas las pruebas científicas aportadas, que no pudieron ser controvertidas.

Se transgrede el artículo 83 de la Constitución Política porque las pruebas aportadas se rechazaron sin argumento sólido, resultando el ISS vencido en un juicio en el que se desconoció la buena fe que debe presumirse en todas las gestiones.

Las resoluciones proferidas por la Superintendencia Nacional de Salud están falsamente motivadas, en claro detrimento del artículo 84 del C.C.A.

I.  2.  LA SENTENCIA RECURRIDA

El Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante la sentencia apelada, en primer lugar, declaró impróspera la excepción de inepta demanda propuesta en la contestación de la demanda al percatarse de que, así no se haya explicado el concepto de violación de una de las normas señaladas como infringidas -art. 83 C.P.-, sí se indicó respecto de la violación del artículo 29 Ibídem, como se advierte de lo expuesto en el capítulo correspondiente y del contexto de la demanda. Igual acontece con el cargo referido a la falsa motivación de las resoluciones demandadas.

La demanda no es inepta, entonces, por falta de expresión del concepto de violación cuando en ella se expone el concepto respecto de una de las normas señaladas como infringidas, así se hayan señalado varias. Así se cumple la exigencia prevista en el numeral 4 del artículo 137 del C.C.A.

En lo que hace al estudio de fondo del problema jurídico planteado, considera el Tribunal a quo que el cuestionamiento hecho en la demanda no es válido porque durante la investigación adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud se obtuvieron varios conceptos médicos respecto de la atención ofrecida a Marta Lucía Puentes, con motivo de su ingreso a la Clínica San Pedro Claver. Esos documentos llevan a la conclusión de que no se le prestó la atención oportuna, integral y continua.

La decisión sancionatoria no se basa en un sólo concepto médico. En la investigación se recaudaron conceptos e informes de médicos de la Superintendencia Nacional de Salud, tal y como se desprende del memorando de la profesional especializada Ana María Guerra Vélez al Director de Inspección y Vigilancia de la entidad de control, de fecha 1º de febrero de 1995 (folios 33 o 28 c. 2); memorando de la médica especializada Marta Gutiérrez a la Directora de la mencionada dependencia (folios 41, 40 c.2); memorando de la profesional especializada Adriana Constanza Prieto Ríos al Director de Control del Sistema de Calidad de la Superintendencia (folio 68 c. 2); informe técnico de la asesora médica al Jefe de la División de Visitas para el Area de la Salud (folio 97 c. 2); y el informe médico de Luz Stella Torres Vargas, proferido luego de la presentación del recurso de reposición (folio 122 c. 2).

Así mismo, se allegaron los conceptos e informes del ISS: acta del Comité de Calidad de la Seccional Cundinamarca y Distrito Capital, de 1º de noviembre de 1994 (folio 16 c. 2); acta del Comité Ad-hoc de la Seccional del Valle del Cauca, de 22 de febrero de 1995 (folio 37 c. 2); oficio del jefe del Departamento de Ginecoobstetricia a la Dirección Jurídica Nacional  (folio 93 c. 2); y los anexos médicos presentados con el escrito que sustenta el recurso de reposición intentado (folio 102 c. 2).

En todos los conceptos e informes médicos de los profesionales de la Superintendencia Nacional de Salud se advierten fallas en la atención dada a la paciente Marta Lucía Piñeros, como también se deducen de lo consignado por el Comité de Calidad de la Seccional Cundinamarca y Distrito Capital del ISS, pues, entre otras cosas, en éste último se consigna que existió un sufrimiento fetal agudo, que no se encontraron las monitorías fetales para su análisis y que en la historia clínica de la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal se anotó como diagnóstico definitivo "Sufrimiento fetal agudo, asfixia perineal severa, acefalopatía hipóxica; símdrome de dificultad respiratoria secundario a broncoaspiración de meconio, síndrome convulsivo secundario y falla multisistémica período de estancia 2 días."

Es cierto que el Comité  Ad-hoc de la Seccional del Valle del Cauca del ISS concluyó que, de acuerdo con la Historia Clínica, no hay fallas en el manejo médico y "Hubo oportunidad, suficiencia e integridad en el manejo de la paciente durante el trabajo y atención del parto."

Sin embargo, existen razones válidas para que la Superintendencia Nacional de Salud no hubiera acogido el anotado concepto:

Como lo anota el Director General para el Control del Sistema de Calidad en oficio dirigido al Gerente Nacional de Calidad de Servicios de Salud e, inclusive, lo aceptan funcionarios del ISS en el escrito dirigido a la Superintendencia, se presentaron contradicciones e inconsistencias en las conclusiones de los dos comités del ISS que evaluaron el caso. Las conclusiones del Comité Ad-doc fueron evaluadas por la profesional especializada de la Supersalud, análisis que, siendo contrario  a lo sostenido por el Comité, no fue controvertido ni desvirtuado en la investigación administrativa.

En los conceptos emitidos por los profesionales médicos de la Supersalud, se explican las razones que llevan a la conclusión final, siendo una de ellas que la atención dada a la paciente no fue oportuna, integral y continua.

II - EL RECURSO DE APELACIÓN

El apoderado de la parte actora sostiene que está claro que las evaluaciones adelantadas en el curso de la investigación administrativa de la Supersalud fueron realizadas solamente por un médico y tomadas como ciertas. En parte alguna de los actos demandados se advierte un análisis profundo del concepto emitido por el Comité Ad-hoc. Luego, su motivación es falsa por falta de objetividad.

"… nos encontramos entonces que cualquier Médico, Director Médico, Comité Ad-Hoc, etc., pueda emitir conceptos sin saber si son favorables o no a la Institución, como en el presente caso, los cuales puedén (sic) ser valorados por fuera de los Actos Administrativos sancionatorios, pueden plasmar Falsas Motivaciones del caso, no cumplir el debido proceso consagrado en el artículo 29 de la Constitución Nacional; cuando en las resoluciones sancionatorias de la Superintendencia de Salud, no hay un capítulo de pruebas, su análisis, las conclusiones solidas (sic) del caso, sino un simple concepto de un Médico de dicha entidad, que conlleva al perjuicio de una Institución del Estado de no tener Derecho a defenderse como pruebas que debén (sic) incorporarse al Acto Sancionatorio y es aquí (sic) cuando surgen las superficiales formas de expedir actos administrativos sin ningún criterio jurídico, científico ni ético."

 III - EL CONCEPTO DEL AGENTE DEL MINISTERIO PUBLICO

En el presente asunto, el Agente del Ministerio Público sostiene que, de conformidad con las pruebas allegadas al proceso, la conducta endilgada a la clínica consiste en la falta de atención oportuna, integral y adecuada a la señora Marta Lucía Piñeros durante su trabajo de parto, que se debió a una insuficiente elaboración de la Historia Clínica, circunstancia que en momento alguno fue desconocida por el ISS.

No es cierto, como lo afirma el apelante, que durante la investigación no se evaluaron las pruebas aportadas por ese Instituto, ya que éstas fueron debidamente valoradas y desestimadas por diversos informes médicos que obran dentro del proceso.

Además, el informe médico rendido con el fin de resolver el recurso de reposición interpuesto por la Clínica fue claro al señalar que : "el hecho de esta investigación es por la no prestación de la atención oportuna, integral y continua, ya que se evidencian fallas en el diligenciamiento de la historia clínica donde se constata que no le fueron realizados los controles correspondientes para controlar una labor de parto, teniendo en cuenta que al ingreso se hizo un diagnóstico presuntivo de sufrimiento fetal agudo por lo que se cuestionó la calidad de la atención en salud."

Resulta claro, entonces, que tal como concluyó la Supersalud, la atención que debía prestarse en este caso no fue la adecuada, pues requería de un monitoreo continuo que permitiera una acertada valoración médica, como quiera que al momento del ingreso ya se había diagnosticado sufrimiento fetal agudo.

Si bien es cierto que la institución de salud hace referencia al control y monitoreo practicados a la paciente, ellos no fueron consignados en su historia clínica pues sólo aparecen los registrados al momento de su ingreso (10:30 p.m.), el efectuado a las 3:15 p.m. y la nota de parto registrado a las 7:10 a.m., circunstancia que impidió un diagnóstico acorde con la real situación de la paciente.

Bajo las anotadas premisas, concluye el Procurador Primero Delegado, no hay duda que la sanción impuesta se ajusta a la legalidad, como quiera que se obró con negligencia en la atención del trabajo de parto de la señora marta Lucía Piñeros.

IV - DECISIÓN

No observándose causal de nulidad que invalide lo actuado, procede la Sala a decidir el asunto sub lite, previas las siguientes

CONSIDERACIONES

El apoderado judicial del ISS edifica sus alegaciones en que los actos administrativos demandados están falsamente motivados porque en ellos, y sobre todo en la resolución núm. 00900 de 8 de agosto de 1996 (v. folios 24 a 26 c. 1), no se realiza un detenido análisis de las pruebas recaudadas en el curso del trámite investigativo adelantado por la Supersalud, que tuvo su origen en la queja presentada por la señora Marta Lucía Piñeros.

La falsa motivación se presenta cuando la situación de hecho que sirve de fundamento al acto administrativo se revela inexistente, o cuando existiendo unos hechos, éstos han sido calificados erradamente desde el punto de vista jurídico, generándose en la primera hipótesis, el error de hecho, y en la segunda, el error de derecho, como modalidades diferentes de la falsa motivación.

En el caso en estudio no puede afirmarse que se hubiera presentado ninguna de las dos situaciones descritas porque la Supersalud encontró probados jurídicamente unos hechos que constituyen razones valederas para imponer la sanción que ahora contradice el ISS.

Al respecto, muestra el expediente que, en primer lugar, la fundamentación de la decisión sancionatoria no está alejada de la realidad ya que, además del recuento de lo acaecido en el trámite de la investigación administrativa, la resolución núm. 0900 de 8 de agosto de 1996 señala: "5. Que una vez analizada la respuesta del pliego de cargos y el informe técnico realizado por profesional de esta Superintendencia se puede concluir que no se desvirtuaron los cargos hechos a dicha clínica, ya que a la paciente definitivamente no se le prestó la atención oportuna integral y continua, pues hubo deficiencias en la elaboración de la historia clínica y no se hicieron los controles correspondientes para diagnosticar un buen trabajo de parto, siendo que ya existía sufrimiento fetal agudo. Todo esto apunta a fallas en la calidad en la prestación del servicio, siendo violados los artículos 153, en su numeral 9, y el 185 de la Ley 100 de 1993."

El numeral quinto que se acaba de transcribir obedece, no a las razones que invoca el apelante, sino al resultado de la investigación adelantada en contra de la Clínica San Pedro Claver del ISS, tal y como se desprende de las pruebas obrantes en el plenario, así:

Según el memorando enviado por la Dra. Ana María Guerra Vélez, Profesional Especializado de la Supersalud (v. folios 33 a 28 c. 2), una vez estudiada la Historia Clínica de la señora Marta Lucía Piñeros y el acta de la sesión del Comité de Calidad, concluye que "Analizado el caso se ven elementos de juicio que permiten concluir que se presentó un manejo inadecuado en el desarrollo clínico de la atención a la señora Marta Lucía Piñeros."

A folio 41 del cuaderno 2 se aprecia el memorando emitido por la dra. Marta Gutiérrez, Médico Especializado al servicio de la Supersalud, en donde conceptúa que "Revisada la insuficiente información consignada en la H.C. deducimos que:

 "1. El manejo al parto fue inadecuado por cuanto desde que ingresa a la Institución se le da un Dg. de sufrimiento fetal agudo, membranas rotas, meconio, requiriendo una conducta médica mas consecuente con la evolución y sintomatología que se fueron presentado.

"2. La insuficiente elaboración de la H.C. tampoco permite sacar conclusiones de un correcto manejo del parto.

"3. No resulta satisfactorio tampoco las conclusiones a que llega la Junta de Calidad (Acta Anexada en el Expediente).

"Por todo lo anterior favor ordenar abrir investigación del caso."

Seguidamente, a folios 68 a 65 del cuaderno 2, la dra. Adriana Constanza Prieto Ríos, una vez estimadas la Historia Clínica, el concepto del Comité del Departamento Materno Infantil de la Clínica, los protocolos de manejo fetal y el acta de sesión del Comité de la Sección del Valle del Cauca o Comité Ad-hoc, recomienda abrir la investigación a que se viene haciendo referencia.

Una vez se recibió la respuesta al pliego de cargos levantado en contra de la Clínica San Pedro Claver, el Asesor Médico de la Supersalud (v. folios 97 a 96 c. 2), concluye, al igual que en los otros casos, "… que hubo deficiencia en la calidad de la atención prestada en salud porque la paciente no tuvo oportunidad de ser atendida en forma integral y continua de acuerdo con el diagnóstico de remisión realizado…"

En segundo lugar, tampoco encuentra la Sala que la decisión adoptada por la Supersalud no atienda los fines de la norma en que se ampara, habida cuenta de que, tanto en el pliego de cargos como en la resolución sancionatoria, se enuncian como violados los artículos 153, num. 9, y 185 de la Ley 100 de 1993, normas que señalan:

"ART. 153. Fundamentos del Servicio Público.- Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son reglas del servicio público en salud, rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud las siguientes:

"………………………………………………………………

9.Calidad.- El Sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada,  humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo con la reglamentación que expida el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia."

Por su parte, el artículo 185, señala:

"ART. 185. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.- Son funciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud prestar los servicios en su nivel de atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los parámetros y principios señalados en la presente ley.

"Las Instituciones Prestadoras de Servicios deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia y tendrán autonomía administrativa, técnica y financiera.  Además propenderán a la libre concurrencia en sus acciones , proveyendo información oportuna, suficiente y veraz a los usuarios y evitando el abuso de posición dominante en el sistema…"

Algo similar ocurre con la resolución núm. 1127 de 3  de octubre de 1996 (v. folios 27 a 29 c. ppal), acto administrativo que resolvió el recurso de reposición impetrado contra la decisión sancionatoria, ya que allí se lee:

"3. Que en el memorial presentado por el recurrente se solicita tener en cuenta como prueba los fundamentos médicos y sus respectivos anexos suscritos por el jefe del Departamento de Ginecología, los cuales reposan en los expedientes del Tribunal de Etica Médica y de la Auditoría Disciplinaria de la Seccional Cundinamarca y D.C. del ISS.

"4. Que una vez analizados los documentos proporcionados por el recurrente en su memorial y el informe médico realizado por profesional de esta Superintendencia, se concluye que el informe realizado por la Clínica San Pedro Claver sobre meconio y monitoreo fetal es de gran ayuda, sin embargo la investigación que se ha llevado a cabo sobre el caso en cuestión, fue por la no prestación de la atención oportuna, integral y continua, ya que se evidenciaron fallas, las cuales se reflejan en la historia clínica de la paciente, donde se pudo constatar que no le fueron realizados los controles correspondientes para supervisar la labor del parto, existiendo un diagnóstico de sufrimiento fetal agudo previo realizado al ingresar a la institución, como se mencionó en el acto administrativo, objeto de este recurso."

Al no estar presentes los elementos que, según la sentencia citada párrafos antes, estructuran la falsa motivación de los actos administrativos, la acusación en tal sentido no es de recibo.

Otra cosa bien distinta es que el recurrente considere que el simple hecho de que en la resolución núm. 099 de 8 de agosto de 1996, y en la que resolvió la reposición, no se citen o se transcriban con exactitud las pruebas a que se ha hecho referencia y que en los considerandos de esas decisiones no aparezca un capítulo denominado "Pruebas", los actos estén viciados por ser falsa su motivación.

 Así las cosas, es del caso confirmar la sentencia apelada, por haber sido proferida conforme al derecho.

Por lo expuesto, el Consejo de Estado en Sala de lo  Contencioso Administrativo, Sección Primera, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley,

FALLA

PRIMERO.- CONFÍRMASE la sentencia apelada.

SEGUNDO.- CONDÉNASE en costas a la parte recurrente.

TERCERO.- Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Tribunal de origen.

Notifíquese

La anterior providencia fue leída, discutida y aprobada por la Sala en su sesión de 17 de febrero del 2000.

JUAN ALBERTO POLO FIGUEROA           GABRIEL E. MENDOZA MARTELO

                   Presidente

OLGA INÉS NAVARRETE BARRERO  MANUEL SANTIAGO URUETA AYOLA